مضادات استطباب العمل الجراحي conraindications

مضادات استطباب العمل الجراحي conraindications :

اصابة او التهاب في مجرى السمع الظاهر او الاذن الوسطى

عدوى او انتان في الطرق التنفسية العلوية

انثقاب غشاء الطبل مهما كان حجمه يجب علاجه اولا بعملية ترقيع ثم انتظار شهرين واجراء تصنيع الركابة بعدها

داء منير حيث ان الكئيس saccule المتوسع والمتمدد قد يتوضع مباشرة تحت قاعدة الركابة وعند ثقبها قد يحصل نقص سمع حسي عصبي

المرضى الذين لديهم اذن واحدة تسمع فقط أي الاخرى اذن ميتة

المرضى الذين لديهم نقص شديد في تميز الكلام

المرضى الذين لديهم بؤرة فعالة نشطة والذي يتظاهر بعلامة شوارتز والاصابة في عمر مبكر مع تدني السمع بسرعة هؤلاء المرضى يجب علاجهم بفلورايد الصوديوم لسنتين ثم اجراء الجراحة

المرضى الذين لديهم سوء في وظيفة نفير اوستاش ومثبت بالمعاوقة السمعية

المرضى الذين لديهم عرن عظمي يعيق العمل الجراحي حيث يجرى استئصال العرن العظمي ويوجل تصنيع الركابة لمرحلة لاحقة

المرضى الذين لديهم مهن خاصة مثل الغواصين والطيارين ولاعبي الجمباز وغيرهم فالبرغم ان الدوار لا يحصل بشكل كبير بعد العمل الجراحي ولكن يجب تبيههم. ولقد اقترح بعض الجراحين استعمال بديل من سلك قصير وشحمة كبيرة عند هؤلاء المرضى

يجب ان لا يجرى العمل الجراحي عند الاطفال وفي حال وجود اصابة مزدوجة فينصح باستعمال المعينات السمعية حتى يكبر الطفل ثم اجراء العمل الجراحي . خشية من حدوث اصابة حسية عصبية .

استطباب العمل الجراحي واختيار المريض لتلافي الاختلاطات:

وجود فجوة عظمية هوائية لاتقل عن 25 ديسيبيل

نقص سمع مزدوج ويجرى العمل الجراحي على الاذن الاسوء ( التي تملك فجوة عظمية هوائية اكبر ) مع مراعاة اجراء اختبار تميز الكلام حيث يجرى العمل الجراحي على الاذن التي تميز الكلام بشكل اسوء خشية من حدوث نقص سمع حسي عصبي بعد العمل الجراحي وعند نجاح العمل الجراحي الاول يجرى العمل الجراحي على الاذن الاخرى بعد سنة

عدم وجود علامة شوارتز او ما يدل على وجود بؤرة فعالة نشطة غير ناضجة

عمر المريض يزيد عن 18-20 سنة أي ان النمو العظمي اكتمل لديه

وجود نقص سمع توصيلي مع سلبية اختبار رينة لتواترين مختلفين من تواترات الكلام على الاقل

مراحل العمل الجراحي وانواعه :

تخدير اما موضعي او عام ويفضل الموضعي لمعرفة تحسن السمع اثناء العمل الجراحي ولمعرفة ان حصل دوار او لقوة ( شلل العصب الوجهي ) اثناء الجراحة

اجراء شق روزين او ليمبرت ضمن مجرى السمع الظاهر يبعد عن الحوية الطبلية لمسافة 5 -7 ملم من الساعة 6-12 تقريبا .

تسليخ الشريحة ورفعها للامام مع القسم الخلفي من غشاء الطبل

ابعاد عصب حبل الطبل . ملاحظة في بعض الحالات النادرة قد يضطر الجراح الى قطع عصب حبل الطبل chorda tempany اذا اعاقت الرؤية

حفر مجرى السمع الظاهر في قسمه الخلفي العلوي الى الخلف حتى يظهر الناتىء الهرمي والى الاعلى حتى يظهر العصب الوجهي

قطع وتر عضلة الركابة . ملاحظة بعض الجراحين يحافظو على الوتر وخاصة عند استعمال الليزر

فصل السندان عن الركابة

استئصال الركابة عدا قاعدتها

اجراء ثقب في قاعدة الركابة . ملاحظة بعض الجراحين يستأصلوا الجزء الخلفي من قاعدة الركابة وبعضهم يستأصلوا كامل القاعدة ويضعوا طعم في النافذة البيضة من وريد

وضع البديل بين السندان والنافذة البيضية اما من سلك وشحمة او بديل من تيفلون او هيدركسو ابيتايت (سيراميك) او من معادن غير قابلة للرفض من الجسم . ملاحظة عند استخدام التخدير العام بعد وضع البديل للتاكد انه في المكان المناسب يجب اجراء ما يسمى بمنعكس النافذة المدورة ويتم بوضع نقطة سيروم او دم في النافذة المدورة ثم يحرك السندان بشكل بسيط فيلاحظ اهتزاز نقطة السيروم اوالدم اذا كان توضع البديل جيد ام اذا لم تتحرك قطرة السيروم فهذا دليل على ان البديل لا يصل الى المف المحيط بشكل مناسب ويجب عدم اجراء هذا الاختبار بعنف حتى لا يحصل اذى للاذن الباطنة . من هنا نجد افضلية التخدير الموضعي حيث يمكننا مراقبة تحسن سمع المريض وهو مستلق على طاولة العمليات بسماعه الصوت المهموس دون الحاجة لاجراء منعكس النافذة المدورة .

وضع قطع شحمية صغيرة حول البديل عند قاعدة الركابة . ملاحظة بعض الجراحين لا يضعوا شيء حول البديل

رد الشريحة لمكانها ووضع قطعة جيلفوم فوق الشريحة في مجرى السمع الظاهر . ملاحظة بعض الجراحين لا يستعملوا بديل انما يستأصلوا السويقة الامامية فقط للركابة ويستعملوا السويقة الخلفية الملتصقة مع السندان بدل البديل وهذا ما يسمى باستئصال الركابة الجزئي . وبعض الجراحين ايضا بعد وضع البديل يضعوا قطعة شحم بين النتوء الطويل للسندان ورباط عضلة الركابة المقطوع سابقا .

الاختلاطات التي تصادف اثناء العمل الجراحي :
تمزق الشريحة وانثقاب غشاء الطبل:
نتيجة التسليخ الراض ويمكن اصلاح هذا الاختلاط اما بقطعة شحم مهروسة او بوضع طعم من سمحاق الغضروف المستاصل من الوتدة tragus
انخلاع العظيمات السمعية خاصة السندان :
غالبا يحصل نتيجة الرض الجراحي وخاصة عند حفر المجرى ويوجد نوعان من الانخلاع اما ان يحصل تمزق في المفصل السنداي المطرقي مع عدم اصابة المحفظة للمفصل حيث تصبح حركة السندان كبيرة وهنا يمكن رد المفصل لمكانه ومتابعة العمل الجراحي والنتائج غالبا مرضية . او ان يحصل تمزق في المحفظة وهنا يجب استئصال السندان ووضع البديل بين المطرقة والركابة .

كسر النتوء الطويل للسندان:
يحصل اثناء تركيب البديل وعصه بشكل كبير نتيجة قلة الخبرة . اذا حصل الكسر في قمة النتوء الطويل للسندان فهنا يمكن استعمال بديل روبينسون بشكل السلة اما اذا كان الكسر بعيد فيجب وضع البديل بين المطرقة والركابة . ملاحظة. بعض الجراحين وضعوا البديل على عصب حبل الطبل وحصلوا على نتائج مرضية برايهم.

سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر النافذة البيضة للاذن الوسطى :
يحصل هذا الاختلاط بشكل نادر جدا نسبة حدوثه تقريبا 1\2 % وغالبا ما يترافق مع تثبت الركابة الخلقي . فعند ثقب قاعدة الركابة يلاحظ سيلان السائل الدماغي الشوكي بقوة وغزارة نحو الاذن الوسطى وعادة يحصل نتيجة تشوه او توسع في القناة المائية الحلزونية cochlear aqueductus الذي يمر عبرها السائل الدماغي الشوكي للاذن الباطنة حيث يدخل المنحدر الطبلي الى قمة الحلزون helctrema ثم الى المنحدر الدهليزي ثم الدهليز ليصل النافذة البيضية . او قد يكون نتيجة الاتصال المباشر بين مجرى السمع الباطن والدهليز . عند حدوث هذا الاختلاط يجب رفع راس المريض مع وضع طعم شحمي وانهاء العمل الجراحي وغالبا ما يلاحظ هذا التشوه عند المرضى الذين لديهم تثبت ركابة خلقي

النزف :
خاصة اذا ما وجد الشريان الركابي الشاذ او قد يحصل النزف من الشريحة نتيجة التسليخ الخاطىء لها وتهتكها او قد يكون من مخاطية الاذن الوسطى وهنا يمكن السيطرة على النزف بوضع قطنة مبللة بالادرينالين. اما اذا حصل نزف بسيط بعد استئصال قاعدة الركابة فيمكن تركه ومتابعة العمل الجراحي ووضع البديل حيث ان الخثرة لا تعيق حركة البديل

الدوار :
يحصل عادة اما نتيجة التاثير الحروري او نتيجة تشكل بركة من المخدر الموضعي وعند ثقب قاعدة الركابة يدخل المخدر ويؤدي الى دوار او نتيجة مص اللمف المحيط بعد ثقب قاعدة الركابة الذي يؤدي الى توضع القريبة بشكل علوي وتلامسها مع البديل او قد يكون نتيجة لتطاول البديل او نتيجة سقوط قطعة من قاعدة الركابة

.
.
.

يتبع

.
.
.</B>

.
.

لذا يجب الحذر الشديد في هذه المرحلة ، وفي حال تم مص اللمف فيمكن وصع عدة قطرات من مصل دم المريض في النافذة البيضية . وعند سقوط قطعة من الركابة فيجب تركها لان المحاولة في استئصالها ستؤدي الى نقص حسي عصبي . وعند تطاول البديل فيجب سحبه ووضع بديل بالقياس المناسب . وعند اجراء التخدير الموضعي يجب ان لا يدخل الى جوف الطبل خشية من الدوار

غؤور قاعدة الركابة ضمن اللمف المحيط في النافذة البيضية:
غالبا مايحصل هذا الاختلاط نتيجة وجود ركابة متحركة او عدم تثبت الركابة بشكل تام . فعند حدوث هذا الاختلاط يجب ترك القاعدة مكانها ووضع بديل من سلك وجيلفوم او شحمة ويلاحظ بعدها دوار لفترة اسابيع مع حس عدم ثبات لاشهر

سقوط قطعة عظمية صغيرة او جزء صغير من قاعدة الركابة ضمن اللمف المحيط :
اذا ما حصل مثل هذا الاختلاط فيجب الحذر لان محاولة اخراج هذه القطعة قد يؤدي الى اذية سمعية ونقص سمع حسي عصبي ودوار لذا يجب وضع قطرة دم حيث تصبح علقة وتتثبت عليها القطعة العظمية ثم يتم سحبها .

اصابة العصب الوجهي :
خاصة اذا ما كان العصب متدلي فوق قاعدة الركابة او متضاعف في حالات نادرة من التشوهات . وان وجود عصب وجهي مكشوف أي غير مغطى بقناة فالوب العظمية ليس بالنادر فان نسبة وجود عصب مكشوف تتراوح من 20-50% وغالبا المنطقة المكشوفة تكون فوق قاعدة الركابة في القسم السفلي من القناة أي غير مرئية بشكل واضح اثناء الجراحة واستعمال المص في تللك المنطقة قد يؤدي الى وذمة للعصب الوجهي وبالتالي شلله . احيانا قد يحصل الشلل بعد العمل الجراحي بفترة وذلك نتيجة احتكاك البديل بقناة العصب وتوذمه لذا اثناء الجراحة يجب عدم رض العصب الوجهي نهائيا وعدم وضع البديل ملامسا لقناة العصب .

بعض الباحثين راقبوا وجود اصابة عصب وجهي نتيجة لتمطط عصب حبل الطبل اثناء ابعاده ولكنها حالات نادرة جدا

الاختلاطات بعد العمل الجراحي :
التهاب اذن وسطى حاد :
غالبا يحصل نتيجة انتان او سوء في تعقيم الادوات
التهاب التيه :
وهو اختلاط مهدد للحياة نتيجة انتقال الانتان الى الاذن الباطنة غالبا عبر النافذة البيضية ، ولوحظ ان هذا الاختلاط يحصل اكثر عند استعمال بديل من البولياتيلين من البديل المؤلف من سلك وشحمة . لذا لتلافي هذا الاختلاط يجب فحص الطرق التنفسية العلوية قبل اجراء العمل الجراحي واعطاء الصادات وقائيا
التهاب السحايا :
غالبا يلي اويكون نتيجة التهاب التيه القيحي
الدوار :
غالبا يحصل نتيجة لرض التيه او فقد في اللمف المحيط او نتيجة تطاول البديل او نتيجة تشكل ناسور او انغماس قاعدة الركابة ضمن النافذة البيضية
ملاحظة : قد يحصل بعد عملية تصنيع الركابة دوار وضعة سليم يكون نتيجة تحرر الرمال السمعية بسبب رض القريبة وهذا الدوار غالبا ما يعالج تلقائيا . لكن اذا حصل دوار بعد عملية ركابة مع ايجابية اختبار الناسور Fistula test ( دوار عند تطبق ضغط ايجابي في مجرى السمع الظاهر ) اوظاهرة توليو Tullio's phenomen ( دوار عند التعرض لاصوات عالية ) فغالبا الدوار يكون نتيجة تطاول البديل وملامسته الكئيس saccule ويحتاج لاعادة العمل الجراحي ووضع بديل اقصر .
ناسور اللمف المحيط :
نسبة حدوث الناسور 2-4 % يمكن ان يحصل بعد عدة ايام من العمل الجراحي حتى اشهر ويتظاهر بنقص سمع مفاجىء ومتموج مع طنين يشبه الهدير وحس عدم ثبات وشعور امتلاء وثقل في الاذن وعلاجه باستئصال البديل ووضع بديل اخر مؤلف من سلك وشحمة او وضع طعم من وريد على قاعدة الركابة ثم وضع بديل اخر. ملاحظة. الناسور يؤدي الى نقص سمع حسي عصبي اذا ترك دون علاج وان العلاج المبكر يعطي نتائج افضل
شلل العصب الوجهي :
العصب الوجهي فوق قاعدة الركابة قد يكون مكشوف عند 10-20 % من الناس لذا قد يحصل رض مباشر على العصب ويؤدي الى شلله مباشرة اثناء العمل الجراحي او قد يكون نتيجة استعمال المخدر الموضعي . اما اذا حصل الشلل بعد عدة ايام فغالبا المسبب يكون نتيجة وذمة العصب بسبب احتكاك البديل به
تموج السمع :
يمكن ان يحصل نتيجة ناسور او نتيجة قصر في البديل وانزياحه من مكانه او نتيجة عدم تثبته الجيد على النتوء الطويل للسندان . وفي هذه الحالة يفضل اجراء فتح اذن وسطى استقصائي مع وضع البديل بشكل مناسب
خلل في حس الذوق وجفاف الفم :
غالبا نتيجة قطع اوتمطط عصب حبل الطبل اثناء الجراحة وان هذه الاعراض غالبا ما تتحسن خلال عدة اشهر .
ملاحظة: بعض الباحثين يفضلو قطع عصب حبل الطبل عن تمططه وشده .
ملاحظة: بعض المرضى يلاحظون شعور بطعم معدني في الفم بعد العمل الجراحي ولكنه غالبا ما يزول خلال اسابيع معدودة
تشكل انثقاب في غشاء الطبل :
يحصل نتيجة رض لغشاء الطبل اثناء رفع الشريحة . ويمكن ترميم الاننثقاب عبر مجرى السمع الظاهر بتنظير حواف الانثقاب ووضع طعم اما شحمي او من سمحاق غضروفي اذا كان الانثقاب صغير اما اذا كان واسع فتجرى عملية ترقيع غشاء طبل
تموت النتوء الطويل للسندان :
من المعروف ان تروية النتوء الطويل للسندان سيئة وضعيفة جدا لذا يحصل تموت النتوء الطويل للسندان غالبا نتيجة رض اثناء العمل الجراحي او نتيجة عص البديل بشكل غير محكم مما يؤدي الى الاحتكاك والتموت او نتيجة العص الزائد للبديل على السندان مما يؤدي الى انقطاع التروية عنه وتموته بعد العمل الجراحي . لاصلاح هذا الاختلاط يمكن وضع بديل مؤلف من سلك وشحمة بين عنق المطرقة وقاعدة الركابة او وضع بديل روبينسون بشكل السلة ما بين قاعدة الركابة وبقايا النتوء الطويل للسندان .
تشكل حبيبة ترميمية تعويضية reperative granuloma :
نسبة حدوثها حوالي 2% من المرضى المجرى لهم عملية تصنيع ركابة وغالبا ما تحصل في الاسبوع الاول او الثاني بعد العمل الجراحي . ملاحظة يجب الشك بالحبيبة الترميمية اذا ما حصل نقص سمع حسي عصبي بعد تحسن بالسمع بعد العمل الجراحي وان الغرانولوما الترميمية في البداية تترافق مع التهاب تيه مصلي ثم فيما بعد يحصل التهاب تيه مصلي ليفي يؤدي الى نقص سمع حسي عصبي دائم نقص السمع الحسي العصبي المتاخر :
غالبا يحصل نتيجة تغير الضغط الجوي اونتيجة انزياح البديل من مكانه وهبوطه ضمن النافذة البيضية . ويمكن ان يحصل بعدة عدة شهور من العمل الجراحي او كنتيجة لاعادة العمل الجراحي . ويجب ان لا ننسى انه في بعض حالات عملية تصنيع الركابة قد تؤدي لسوء في تميز الكلام ويجب الانتباه الى تخطيط السمع قبل العمل الجراحي وبعده فاذا كان المخطط السمعي قبل العمل الجراحي بشكل منحدر نازل فان سوء تميز الكلام ليس بسبب العمل الجراحي اما اذا لوحظ تحول تخطيط السمع من مسطح الى منحدر ونازل فالسبب في سوء تميز الكلام هو العمل الجراحي ويجب ان لا يجرى على الاذن الاخرى ومن هنا نجد ضرورة الانتظار لسنة قبل اجراء العمل الجراحي على الاذن الاخرى .
التليف والالتصاقات بعد العمل الجراحي :
ان التليف غالبا ما يحصل بين النتوء الطويل للسندان والخرشوم وبين بقايا قاعدة الركابة والسندان وهو احد اسباب عدم تسكير الفجوة الهوائية العظمية بشكل تام . ولتجنب حدوث هذا الاختلاط يجب عدم رض مخاطية الاذن الوسطى واستئصال الالياف ان وجدت قبل التداخل على الركابة . بعض الجراحين ان كان النتوء الطويل للسندان كبير ومتدلي نحو الخرشوم يقطعون جزء منه ويضعوا صفيحة من السيليكون كي تمنع الالتصاقات وبض الجراحين في نهاية العمل الجراحي بعد وضع البديل يحقنوا الهيدركورتزون ضمن جوف الطبل ثم يردوا الشريحة وغشاء الطبل لمكانه تثبت المفصل السنداني الركابي :
غالبا ما يحصل هذا الاختلاط كنتيجة لرض اثناء الجراحة السابقة او نتيجة انخلاع في المفصل السنداني المطرقي سابق ويؤدي الى قسط في المفصل ويكون العلاج باجراء عمل جراحي اخر مع وضع البديل بين المطرقة وقاعدة الركابة وقص النتوء الطويل للسندان

اسباب اعادة عملية تصنيع الركابة :

انزياح وانحراف البديل من مكانه

تموت النتوء الطويل للسندان

تشكل ناسور وتطاول البديل

تشكل عظمي جديد

نقص سمع حسي عصبي متدرج او مفاجىء مع دوار

تثبت المفصل السنداني الركابي

ملاحظة : غالبا ماتترافق اعادة العمل الجراحي بنقص سمع حسي عصبي وان نتائج اعادة العمل الجراحي غير مرضية كما في المرة الاولى . وعند اعادة العمل الجراحي فان الغشاء المتشكل في قاعدة الركابة يجب ان يترك مكانه الا اذا وجد ناسور فيجب تجريفه ثم وضع طعم من وريد وبديل او وضع بديل مؤلف من سلك وشحمة . عند وجود قاعدة ركابة ممتلئة بشكل تام بالبوئر التصلبية فيجب ان لا يجرى فغر لقاعدة الركابة مرة اخرى . عند وجود نقص سمع حسي عصبي بعد الجراحة الاولى فان التداخل مرة اخرى سوف يزيد من نسبة حدوث نقص سمع حسي عصبي

تصنيع الركابة في التشوهات الخلقية :
يجب الحذر دوما من حدوث سيلان سائل دماغي شوكي لللاذن الوسطى لذا يجب في البداية اجراء ثقب صغير في قاعدة الركابة فاذا ما تدفق السائل الدماغي الشوكي فيجب رفع راس المريض ووضع شحمة لمنع التدفق اما اذا لم يحصل فتابع العمل الجراحي في الطريقة الاعتيادية .

تصلب الركابة عند اليفعان JUVENAIL OTOSCLEROSIS:
غالبا ما يلاحظ نقص سمع متزايد بسرعة شديدة مع ايجابية علامة شوارتز ومترافق بطنين عالي التواتر ودوار وان البوئر التصلبية عند هؤلاء المرضى موجودة في جميع ارجاء المحفظة التيهية وتؤدي الى انتاج انزيمات حالة بكمية كبيرة تدخل الاذن الباطنة وتؤدي الى نقص سمع حسي عصبي او صمم ويجب الوضع بعين الاعتبار عند هؤلاء المرضى وجود اصابة اذنية خلقية اخرى احيانا

تصلب الاذن الحلزوني cochlear otosclerosis :
حيث يلاحظ نقص سمع حسي عصبي دون وجد اصابة نقلية . ويجب الشك به عند وجود نقص سمع حسي عصبي للتواترات العالية مع وجود ثلمة كارهارت وعدم تثبت قاعدة الركابة وان البوئر التصلبية في هذا النوع موجودة في أي مكان من المحفظة التيهية عدا القسم الامامي لقاعدة الركابة FOSULA ANTI
FENESTRA ولقد اقترح شامبو 7 معايير تساعد في تحديد نقص السمع الحسي العصبي نتيجة الاصابة بالاستحالة الاسفنجية وهي :

.
.
.

يتبع

.

علامة شوارتز ايجابية

قصة عائلية ايجابية

نقص سمع نقلي وحيد الجانب متناسب مع تصلب الركابة ونقص سمع حسي عصبي متناظر وثنائي الجانب

تخيطيط السمع يبدي شكل مسطح او مقعر بشكل عضة الكعكة مع تميز جيد للكلام

نقص السمع الحسي العصبي مترافق ومتزامن مع بداية الاصابة بتصلب الركابة

منعكس الركابة يبدي وجود منعكس سلبي قبل حدوث التثبت التام لقاعدة الركابة

التصوير الطبقي المحسب CT يبدي نقص في الاملاح المعدنية demineralization للحلزون والذي هو نوعي عند الاصابة بالاستحالة الاسفنجية

الطنين وتصلب الركابة :
يمكن ان يترافق الطنين مع نقص السمع او يسبقه ويحصل الطنين غالبا نتيجة اصابة الخلايا المهدبة الخارجية في عضو كورتي بالانزيمات الانحلالية السامة عند تشكل البوئر التصلبية وان الطنين المنخفض التواتر غالبا ما يختفي اكثر من العالي التواتر بعد العمل الجراحي . وتبين ان اجراء ثقب في قاعدة الركابة دون استئصال جزء منها يحسن الطنين بشكل افضل . ويمكن تلخيص اسباب الطنين عند مرضى تصلب الركابة كما يلي :

بسبب دخول الانزيمات الحالة والسامة لللاذن الباطنة وتاثيرها السمي

بسبب التهاب العقد العصبية ganglionitis للضفيرة الطبلية

خلل في دوران اللمف المحيط

سماع الضجيج الذاتي الذي هو عادة موجود لكنه يكون مقنع بواسطة الضجيج المحيط لانه لوحظ ان الطنين يزداد مع زيادة نقص السمع

الدوار وتصلب الركابة :
في بعض الحالات قد يترافق تصلب الركابة مع دوار او قد يسبق نقص السمع التوصيلي او يترافق معه . كما يمكن ان يحدث دوار ونقص سمع حسي عصبي ووذمة لمف باطن ويكونوا احد اعراض تصلب الركابة الباكر . اذا حصل الدوار وترافق مع نقص السمع التوصيلي فغالبا ما يعالج بعد عملية تصنيع الركابة اما اذا كان الدوار نتيجة التاثير السمي للانزيمات الحالة للعظم المخزنة في اللمف المحيط نتيجة الية التصلب فيتطلب العلاج الدوائي بفلورايد الصوديوم ثم الجراحة ، حيث انه تبين بالفحص ان الانزيمات التي تتشكل نتيجة البوئر التصلبية لا تصيب فقط عضو كورتي انما تصيب ايضا كيس اللمف الباطن مما يؤدي الى وذمة في اللمف الباطن احيانا شبيهة بداء منير . ويمكننا ان نميز ثلاثة اشكال للدوار مع تصلب الركابة :

دوار بسيط وغير جلي لفترة زمنية طويلة والذي يتصف بنقص تنبيه للدهليز في الاذنتين

دوار وضعة بشكل نوبي ويكون تنبيه الدهليز فيه طبيعي في الاذنتين

دوار نوبي شديد مع خلل في التوازن ويترافق مع اقياء وغثيان وهنا يلاحظ عدم تناظر في التنيه للاذنتين عند اجراء الاختبار الحروري

ولكي نفرق الدوار الناتج عن الاصابة بالاستحالة الاسفنجية عن داء منير فيجب الانتباه الى مايلي :

داء منير غالبا ما يترافق بنقص سمع حسي عصبي اثناء النوبة وخاصة على التواترات المنخفضة ثم يتراجع بينما هذا لا يحصل في تصلب الركابة ولا يلاحظ نقص سمع حسي على التواترات المنخفضة فقط

الدوار والغثيان والاقياء شديد في داء منير ولفترة زمنية قليلة بينما في تصلب الركابة فالاعراض اقل ولكنها مستمرة اكثر

وفي النهاية فان تختطيط القوقعة الكهربي electrocochleography يمكن ان يساعد في التشخيص التفريقي بين الاصابة بداء منير وتصلب الركابة .

التشخيص التفريقي :
غالبا تشخيص تصلب الركابة لا يبدي صعوبة فوجود نقص سمع توصيلي متزايد تدريجيا مع غياب منعكس الركابة ومخطط معاوقة اما طبيعي او ناقص السعة مع غشاء طبل سليم يدل على تصلب الركابة كما ان وجود ثلمة كارهارت وعلامة شوارتز تساعد في التشخيص . ويجب اجراء التشخيص التفريقي مع الامراض الاذنية التي تترافق بنقص سمع توصيلي دون وجود انثقاب في غشاء الطبل مثل :

انخلاع العظيمات السمعية حيث ان هذه الاصابة تترافق بنقص سمع توصيلي كما في تصلب الركابة لكن عند اخذ قصة مرضية جيدة غالبا ما يترافق اخلاع العظيمات مع قصة رض على الاذن ويكون فجائي عادة وليس تدريجي كما في تصلب الركابة وان اختبار المعاوقة السمعية يبدي زيادة في السعة عكس تصلب الركابة الذي يبدي نقص في السعة

التهاب الاذن الوسطى المصلي والذي عادة يبدي سوية سائلة خلف غشاء الطبل وكما ان مخطط المعاوقة يكون مسطح ومنعكس الركابة غائب وغالبا ما يترافق مع افة في البلعوم الانفي ادت الى خلل في وظيفة نفير اوستاش اما في تصلب الركابة فوظيفة النفير طبيعية والمعاوقة طبيعية

الاذن الزرقاء وهو احد انواع التهاب الاذن الوسطى وتميزه سهل حيث ان غشاء الطبل يظهر بلون ازرق كامل اما في تصلب الركابة فغشاء الطبل ذو لون طبيعي

التهاب الاذن الوسطى الالتصاقي غالبا ما يترافق هذا المرض مع وجود تندبات في غشاء الطبل مع قصة التهاب سابق للاذن الوسطى

تصلب صندوق الطبل غالبا ما يظهر هذا المرض بقع تصلبية كلسية بيضاء شبيهة بالطبشور على غشاء الطبل ولكن في بعض هذه الحالات يصعب التفريق ويتم التشخيص النهائي عند فتح جوف الطبل وتحري العظيمات

تثيت العظيمات السمعية وعالبا ما يلاحظ تثبت المطرقة بسبب تنبت عظمي بين راس المطرقة وسقف الطبل ويشابه تصلب الركابة ويتم التشخيص النهائي عند فتح الاذن ولقد لوحظ وجود تثبت المطرقة المترافق مع تصلب الركابة عند 1,6% من المرضى

تاكل النتوء الطويل للسندان غالبا عند هؤلاء المرضى قصة التهاب متكرر لللاذن الوسطى الذي ادى الى تنخر النتوء الطويل للسندان ذو التروية الاقل بين العظيمات السمعي

تثبت المفصل السنداني الركابي او المطرقي السنداني نتيجة الاصابة الرثوية ، غالبا ما تترافق هذه الاصابة باصابة مفاصل اخرى في الجسم وتظاهرات عامة اخرى مثل ارتفاع سرعة التثفل والعامل الرثواني وغيره

بعض التناذرات التي قد تترافق بتثبت الركابة :

تناذر فورتي : قامة قصيرة - نقص سمع اوصمم + تثبت ركابة - اصابة صمام قلب - وجه عليه نقط (نمش ربيعي) - التصاق فقرات وعظام الأصابع .

قسط المفاصل السلامية القاهر smphalangia ونقص السمع التوصيلي: نقص سمع توصيلي نتيجة تثبت قاعدة الركابة مع إصابة مفاصل السلاميات والتحام عظام اليد

تناذر نينس Nanse : وراثي يصيب الذكور فقط اصابة اذن وسطى وباطنة مع تصلب ركابة واصابة دهليزية وصمم وبكم

تناذر روبينسون Robinson Faraeg : تعظم وإلتصاقات المفاصل ـ قصور الصمام التاجي + نقص سمع توصيلي: التصاق المفاصل للفقارات الرقبية وعظام اليد ـ قصور الصمام التاجي ـ نقص سمع توصيلي يسبب تثبت الركابة غالباً.

تناذر لوبستين : كسور العظام الوراثي السليم – كسور وشعور العظام بعد الولادة - نمو العظام
في الطول طبيعي في العرض نقص - طول القامة عادة قصيرة - صلبة زرقاء - تصلب ركابة - ارتفاع الفوسفاتاز القلوية في الدم - المفاصل مشدودة مع ميل للانخلاع . الاشعة العظام الطولانية تبدي نقص في العظم السميك - الغضاريف طبيعية ، بعد عمر 20 سنة

.